Приложение N 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение N 3
к Положению
о Почетной грамоте и
Благодарственном письме
Главы города Губкинского

                                СОГЛАСИЕ

               НА ОБРАБОТКУ СВЕДЕНИЙ (ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ______________________________ номер ______________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие Администрации  города  Губкинского  на  обработку  сведений

(составляющих  мои  персональные  данные) необходимых для представления к

награждению наградой Главы города Губкинского.

     Согласен    (а)  на  совершение  Администрацией  города  Губкинского

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с _______________ по __________________

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С   юридическими   последствиями   автоматизированной   обработки    моих

персональных данных ознакомлен (а).

_______________________________    ______________________________________

            (дата)                         (подпись, расшифровка)

Подпись ________________________________________________________ заверяю.

_______________________________

_______________________________

_______________________________   ______________________________________

          (должность)                    (подпись, расшифровка)