Приложение N 1. Заявление опекуна (попечителя) о назначении выплаты на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), воспитывающегося в приемной семье, семье патронатных воспитателей

Приложение N 1
к приказу Министерства социальной
политики Калининградской области
от 09.01.2020 г. N 4

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                                   городского округа

                                          __________________________

                                           Ф.И.О. должностного лица

                                          от________________________

                                          __________________________

                                                 (фамилия, имя,

                                              отчество заявителя)

                                          тел.:_____________________

                                          Адрес регистрации:________

                                          __________________________

                                          Адрес         фактического

                                          проживания:_______________

                                          __________________________

                                          адрес  электронной   почты

                                          (по желанию):_____________

                                          __________________________

                                          документ,   удостоверяющий

                                          личность:_________________

                                          __________________________

                                               (вид, серия, номер,

                                                кем и когда выдан)

Заявление
опекуна (попечителя) о назначении выплаты на содержание ребенк