Приложение N 2. Заявление опекуна (попечителя) о назначении выплаты ежемесячного вознаграждения приемных родителей (патронатных воспитателей)

Приложение N 2
к приказу Министерства социальной
политики Калининградской области
от 09.01.2020 г. N 4

                                           Главе администрации

                                          муниципального образования

                                                   городского округа

                                          __________________________

                                           Ф.И.О. должностного лица

                                          от________________________

                                          __________________________

                                                 (фамилия, имя,

                                              отчество заявителя)

                                          тел.:_____________________

                                          Адрес регистрации:________

                                          __________________________

                                          Адрес         фактического

                                          проживания:_______________

                                          __________________________

                                          адрес  электронной   почты

                                          (по желанию):_____________

                                          __________________________

                                          документ,   удостоверяющий

                                          личность:_________________

                                          __________________________

                                               (вид, серия, номер,

                                                кем и когда выдан)

Заявление
опекуна (попечителя) о назначении выплаты ежемесячного вознаграждения приемных родителей (патронатных воспитателей)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство					Документ, удостоверяющий личность:		паспорт
(когда и кем выдан)
место жительства:
(индекс, адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания:
(индекс, адрес места фактического проживания),
	прошу назначить ежемесячное вознаграждение приемному родителю (патронатному воспитателю) ФИО несовершеннолетнего
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Реквизиты решения о назначении заявителя приемным родителем (патронатным воспитателем)
Сведения о реквизитах счета, открытого, на приемного родителя (патронатного воспитателя) в кредитной организации
Перечень прилагаемых документов:
Дата подачи заявления						Подпись заявителя