Приложение N 1. Заявление опекуна (попечителя) о назначении выплаты на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), воспитывающегося в приемной семье, семье патронатных воспитателей

Приложение N 1
к приказу Министерства социальной
политики Калининградской области
от 09.01.2020 г. N 4

                                                 Главе администрации

                                          муниципального образования

                                                   городского округа

                                          __________________________

                                           Ф.И.О. должностного лица

                                          от________________________

                                          __________________________

                                                 (фамилия, имя,

                                              отчество заявителя)

                                          тел.:_____________________

                                          Адрес регистрации:________

                                          __________________________

                                          Адрес         фактического

                                          проживания:_______________

                                          __________________________

                                          адрес  электронной   почты

                                          (по желанию):_____________

                                          __________________________

                                          документ,   удостоверяющий

                                          личность:_________________

                                          __________________________

                                               (вид, серия, номер,

                                                кем и когда выдан)

Заявление
опекуна (попечителя) о назначении выплаты на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), воспитывающегося в приемной семье, семье патронатных воспитателей

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство					Документ, удостоверяющий личность:			паспорт
(когда и кем выдан)
место жительства:
(индекс, адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания:
(индекс, адрес места фактического проживания),
	прошу назначить ежемесячное пособие на содержание подопечного
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Реквизиты решения о назначении заявителя опекуном (попечителем)
Сведения о реквизитах номинального счета, открытого, на имя подопечного в кредитной организации
Перечень прилагаемых документов:
Дата подачи заявления						Подпись заявителя