Приложение. Заявка о предоставлении муниципальной гарантии муниципального образования город Лабытнанги

Приложение
к Порядку
проведения конкурсного отбора
заявителей в целях предоставления
муниципальных гарантий муниципального
образования город Лабытнанги

                                ЗАЯВКА

       о предоставлении муниципальной гарантии муниципального

                   образования город Лабытнанги

На бланке организации

Дата, исх. номер

                                        В Администрацию города Лабытнанги

                                        _________________________________

     1. ________________________________________________________________,

                           (наименование организации)

в лице _________________________________________________________________,

             (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

направляет  настоящую заявку  с просьбой  о предоставлении  муниципальной

гарантии муниципального образования город Лабытнанги.

     Нами планируется привлечь кредит в _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование предполагаемого бенефициара)

в сумме _________________________ на срок _______________________________

         (сумма в тыс. рублей)

     Целевое назначение кредита _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (новое строительство, расширение, реконструкция и техническое

     перевооружение действующих предприятий, приобретение транспорта

                 и оборудования, материалов и сырья и др.)

     Предполагаемый размер обязательств по гарантии _____________________

                                                    (сумма в тыс. рублей)

     Предполагаемый срок действия муниципальной гарантии ________________

     2. Настоящей заявкой подтверждаем, что в отношении

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

не проводится    процедура    ликвидации,  банкротства,  деятельность  не

приостановлена,  отсутствует  просроченная  задолженность по обязательным

платежам    в   бюджетную  систему  Российской  Федерации,  по  бюджетным

средствам  на  возвратной основе и ранее выданным муниципальным гарантиям

с истекшим сроком погашения по состоянию на ____________________________.

     3. Сведения об организации:

     Полное наименование организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата образования (регистрации) __________________________________________

Юридический и фактический адреса _______________________________________,

телефон ____________, факс ______________, адрес эл. почты _____________,

банковские реквизиты: __________________________________________________,

ИНН налогоплательщика ___________________________________________________

     4. Показатели деятельности организации:

     Основной вид деятельности по ОКВЭД _________________________________

Наименование сведений	По состоянию на __________ <*>	По состоянию на __________ <*>	По состоянию на __________ <*>	На дату подачи заявки
1	2	3	4	5
Среднесписочная численность работников
Стоимость основных средств (тыс. руб.)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Выручка
Средняя заработная плата

     <*> Информация предоставляется за последние три года

     5.    Сведения  о  задолженности  по  краткосрочным  и  долгосрочным

обязательствам на день подачи заявки:

Наименование кредитора	Сумма кредита (займа) по договору (тыс. рублей)	Дата получения кредита (займа)	Дата погашения кредита (займа)	Обеспечение по договору	% ставка (годовых)
1	2	3	4	5	6

     6.   Сведения  об  имуществе,  предлагаемом  гаранту  в  обеспечение

исполнения обязательств по муниципальной гарантии:

     Наименование имущества _____________________________________________

     Стоимость имущества (в тыс. рублей) ________________________________

     Кадастровый номер __________________________________________________

     Характеристики имущества ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаем достоверность сведений, изложенных в заявке.

Руководитель организации _______________________________________ (Ф.И.О.)

                                        (подпись)

Главный бухгалтер ______________________________________________ (Ф.И.О.)

      М.П.                              (подпись)