Приложение N 1. Заявление о предоставлении, продлении срока действия либо переоформлении разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление, продление,
переоформление разрешения на право
организации розничного рынка"

В ___________________________________________

(наименование исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления,

_____________________________________________

предоставляющего муниципальную услугу)

     Заявитель _________________________________________________________.

     (организационно-правовая форма, полное и (если имеется) сокращенное

      наименование (в том числе фирменное наименование юридического лица)

     Место нахождения юридического лица _________________________________

     Место нахождения объекта или объектов недвижимости, где

предполагается организовать розничный рынок _____________________________

     Телефон _____________, факс ______________, e-mail _________________

     ОГРН ______________________________________________________________,

 (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

         лице в единый государственный реестр юридических лиц)

     ИНН _____________,__________________________________________________

                      (данные документа о постановке юридического лица на

                                    учет в налоговом органе)

     Тип розничного рынка, который предполагает организовать:

прошу ________________________________________________________ разрешение

              (предоставить, продлить, переоформить)

на право организации ___________________________________ розничного рынка

                              (тип рынка)

по адресу: ______________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

     Дополнительные данные:

кадастровый номер объекта недвижимости __________________________________

     Приложение:_________________________________________________________

                     (указать название, номер и дату документов,

                             прилагаемых к заявлению)

     Подпись ______________________________________ _____________________

             (подпись лица, представляющим интересы        (Ф.И.О.)

             юридического  лица в соответствии с

             учредительными документами этого

             юридического лица или доверенностью)

     Место для печати

      (при наличии)

     Отметка о приеме заявления:_____________ ___________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

     Дата _______________________________________________________________