Приложение 14. Акт о выполнении попечителем требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

Приложение 14
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 3 июня 2015 г. N 211-о.д.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель территориального управления

социальной защиты населения

________________________

(Ф.И.О. руководителя ТУ СЗН)

"____" _______________ 20__г.

"М.П."

АКТ
об исполнении попечителем своих обязанностей в отношении не полностью дееспособного
гр.______________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Дата проведения обследования ________________________________________

Кем проведено обследование _________________________________________

____________________________________________________________________ _

Цель обследования ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Адрес _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

По данному адресу проживают _________________________________________.

(Ф.И.О., дата рождения, место работы, степень родства)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

В результате обследования выявлено:

1. Наличие продуктов питания: ________________________________________

2. Состояние жилого помещения и соблюдение санитарно-гигиенических норм:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

3. Наличие сезонной одежды: __________________________________________

4. Наличие необходимой мебели: _______________________________________

5. Жалобы соседей, родственников: _____________________________________

6. Состояние подопечного: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _

(опрятно ли одет, что делал в момент обследования, шел ли на контакт, жаловался ли на что-нибудь, находился ли в состоянии алкогольного/наркотического опьянения и т.д.)

7. Состояние и сохранность имущества подопечного _____________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

8. Сделки с имуществом подопечного за период с момента последнего обследования (за исключением мелких бытовых):

____________________________________________________________________ _

(какие именно сделки, дата точная или примерная, давал ли согласие попечитель)

8. Задолженность по коммунальным услугам: _____________________________

В результате обследования установлено:

Попечитель не полностью дееспособного гражданина заботится (не заботится) о психическом состоянии подопечного, о восстановлении способности гражданина понимать значение своих действий или руководить ими, а также о том, чтобы подопечный своими действиями не ставил свою семью в тяжелое материальное положение, контролирует (не контролирует) расходование подопечным денежных средств и совершение сделок, препятствует (не препятствует) злоупотреблению подопечным спиртными напитками или наркотическими средствами, пристрастию к азартным играм.

Вывод:

Выполнение попечителем требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей:

____________________________________________________________________ _

(исполняется надлежащим образом/исполняется ненадлежаще или не исполняется)

Перечень выявленных нарушений: _____________________________________ *

Рекомендации попечителю: ___________________________________________ *

* при выявлении фактов неисполнения (ненадлежащего исполнения попечителем обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации).

Специалист ______________________________________________________