Приложение N 4.2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 4.2
к административному регламенту
предоставления администрацией Уссурийского
городского округа муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                                     В Администрацию ____________________

                                     Заявитель: _________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                           является физическое лицо);

                                    полное наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                          с указанием представляемого

                                        физического/юридического лица в

                                        соответствии с доверенностью (в

                                         случае обращения представителя

                                                     заявителя))

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность: __________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                     адрес: _____________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                         заявителем является физическое

                                      лицо), адрес места нахождения (если

                                                заявителем является

                                                  юридическое лицо)

                                     телефон: ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

        ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СВЯЗИ С ПРОДЛЕНИЕМ СРОКА ДЕЙСТВИЯ

                        ТАКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

Прошу продлить срок разрешения на строительство/реконструкцию

                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

от [__] _______ 20__ г. N _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

                     (субъект, город, район, улица)

_________________________________________________________________________

сроком на __________________________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

______________________________________ от [__] _______ 20__ г. N ________

Проектная    документация   раздел    "ПОС    расчет    продолжительности

строительства, корректировка" ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Вносились ли изменения в правоустанавливающие документы ________ (да/нет)

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                     организации, его выдавшей)

от [__] _______ 20__ г. N __________

Причины неисполнения сроков строительства _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

___________________________

___________________________

___________________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) ________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) ________________________

/--\

|--| выдать лично в Администрации

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

______________         ________________       ___________________________

  (должность)              (подпись)                    (Фамилия И.О.)

М.П.                                                 [__] _______ 20__ г.