Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством природных
ресурсов и экологии Калининградской
области государственной услуги по приему
и рассмотрению заявок в целях принятия
Правительством Калининградской области
решений о предоставлении права пользования
недрами для целей сбора минералогических,
палеонтологических и других геологических
коллекционных материалов

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  п. 4     ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных")

зарегистрирован___ по адресу:_______________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                       выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ___________________ 20_____ г. N _____________

    (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                          представителя)

в целях_____________________________________________________________

                    (указать цель обработки данных)

даю согласие________________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии),

   оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно:____________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

            согласие субъекта персональных данных)

то есть на  совершение   действий,  предусмотренных    п. 3    ст. 3

Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ___________________ _____ г.

Субъект персональных данных:

____________________________/_______________________________________

          (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии))