Приложение N 1. Заявление о предоставлении права пользования участком недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством природных
ресурсов и экологии Калининградской
области государственной услуги по приему
и рассмотрению заявок в целях принятия
Правительством Калининградской области
решений о предоставлении права пользования
недрами для целей сбора минералогических,
палеонтологических и других геологических
коллекционных материалов

                                                        Руководителю

                                              уполномоченного органа

                                              государственной власти

                                             Калининградской области

                                               в сфере регулирования

                                          отношений недропользования

Заявление
о предоставлении права пользования участком недр для целей сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

1. Заявитель________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (полное наименование заявителя)

2. Реквизиты      государственной   регистрации   и    сведения    о

недропользователе___________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Банковские реквизиты_____________________________________________

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________

____________________________________________________________________

5. Номер  свидетельства  о  постановке заявителя на учет в налоговом

органе______________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Местонахождение, почтовый адрес__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________ факс___________________________

e-mail (при наличии)________________________________________________

7. Кадастровый  номер  земельного  участка,  на    котором заявитель

предполагает осуществлять сбор минералогических,  палеонтологических

и других геологических коллекционных материалов_____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Иные  сведения   согласно   пунктам   27,   28  Административного

регламента__________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Перечень прилагаемых документов__________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель                       Подпись__________________________

Главный бухгалтер                  Подпись__________________________

Дата____________________

М.П. (при наличии)