Приложение. Заявка-анкета для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2019"

Приложение
к Положению
о порядке организации и проведения
городского конкурса "Женщина года - 2019"

                                 Главе города Тамбова  Тамбовской области

                                 ________________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя, адрес

                                   места регистрации, места жительства)

                            ЗАЯВКА-АНКЕТА

         для участия в городском конкурсе "Женщина года - 2019"

Номинация _______________________________________________________________

Ф.И.О. участницы конкурса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны

_________________________________________________________________________

Дата рождения "___" ____________ 19__ г.

Образование

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы (при отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о семье (с указанием возраста детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие наград (государственные награды, иные награды и знаки отличия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благотворительная или общественная деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жизненный девиз участницы-конкурсантки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________                            _______________________

         дата                                            подпись

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                            Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания

паспорт ______________________________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                              когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным  законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных  (фамилия,  имя,  отчество,  паспортные  данные,  номер страхового

свидетельства    государственного   пенсионного  страхования,  контактные

телефоны,  адрес  проживания)  с  целью  проведения  городского  конкурса

"Женщина    года    -  2019"  управлением  по  связям  с  общественностью

администрации    города    Тамбова    Тамбовской    области   (г. Тамбов,

ул. Советская, д. 182).

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее согласие действует до 01 мая 2020 года.

"___" _____________ 2020 г.

                                             (подпись)