Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту здравоохранения Орловской области,
государственной услуги по приему заявлений,
постановке на учет и предоставлению информации
об организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского страхования

                        Председателю (заместителю  председателя) Комиссии

                        _________________________________________________

                                      (наименование бюджетного учреждения

                                       здравоохранения Орловской области)

                        _________________________________________________

                              ФИО председателя (заместителя председателя)

                        _________________________________________________

                                                             ФИО пациента

                        _________________________________________________

                                        данные о местожительстве пациента

                        _________________________________________________

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                                        личность пациента

                        _________________________________________________

                                              ФИО законного представителя

                        _________________________________________________

                                                 данные о местожительстве

                                                  законного представителя

                        _________________________________________________

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                                  законного представителя

                        _________________________________________________

                                                       контактный телефон

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть медицинские документы ____________________________

для       направления    в   медицинскую    организацию    для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи по профилю заболевания.

     Я не возражаю против  того, чтобы в целях оказания  мне  медицинской

помощи  сведения о моем  диагнозе  передавались  третьим  лицам из  числа

медицинских работников.

     Сведения о действиях, совершаемых при предоставлении государственной

услуги, желаю получать (способы получения: лично, по почте и т.п.).

Дата                                                       Личная подпись