Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту здравоохранения Орловской области,
государственной услуги по приему заявлений,
постановке на учет и предоставлению информации
об организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского страхования

             Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

даю   согласие  (наименование   бюджетного   учреждения   здравоохранения

Орловской  области)на  обработку и использование  данных,  содержащихся в

настоящем заявлении, с  целью организации  оказания медицинской помощи.

     1. Дата рождения ______________________________ (число, месяц, год).

     2. Пол ________________________ (мужской; женский - указать нужное).

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6. Наименование  страховой  медицинской  организации,  серия и номер

полиса обязательного страхования граждан пациента (при наличии) _________

_________________________________________________________________________

     7. Страховой   номер   индивидуального    лицевого    счета  (СНИЛС)

(при наличии)____________________________________________________________

     8. Сведения о законном представителе _______________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., почтовый индекс, адрес места жительства, фактического

                            проживания, телефон)

     9. Дата рождения законного представителя ______ (число, месяц, год).

     10. Документ,   удостоверяющий  личность   законного   представителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ,  подтверждающий   полномочия  законного  представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

    Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена) ____________________________________________

                                                (подпись)

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

потелефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

     Подпись пациента ____________/ _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

     Данные,   указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы пациента зарегистрированы ____________________

     Дата приема заявления ____________ Подпись сотрудника ______________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента __________________________________________

                                       (N талона на оказание ВМП)

принял ______________________                   _________________________

       (подпись сотрудника)                      (дата приема заявления)