Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 9 января 2020 г. N 1 "Об утверждении Типового административного регламента предоставления бюджетными учреждениями Орловской области, подведомственными Департаменту здравоохранения Орловской области, государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования"
- Приложение. Типовой административный регламент предоставления бюджетными учреждениями здравоохранения Орловской области, подведомственными Департаменту здравоохранения Орловской области, государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования"
- Приложение 1. Заявление
Приложение 1. Заявление
Приложение 1
к типовому административному регламенту
предоставления бюджетными учреждениями
Орловской области, подведомственными
Департаменту здравоохранения Орловской области,
государственной услуги по приему заявлений,
постановке на учет и предоставлению информации
об организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского страхования
Председателю (заместителю председателя) Комиссии
_________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения
здравоохранения Орловской области)
_________________________________________________
ФИО председателя (заместителя председателя)
_________________________________________________
ФИО пациента
_________________________________________________
данные о местожительстве пациента
_________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность пациента
_________________________________________________
ФИО законного представителя
_________________________________________________
данные о местожительстве
законного представителя
_________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего л