Приложение N 1. Запрос об идентификации в качестве застрахованного лица

Приложение N 1
к Регламенту взаимодействия
медицинских организаций, ТФОМС
Свердловской области,
Министерства здравоохранения Свердловской области
и Управления здравоохранения
Администрации города Екатеринбурга
при ведении персонифицированного учета
сведений об оказанной медицинской помощи,
финансируемой за счет средств областного
бюджета, в интегрированной аналитической
системе ТФОМС Свердловской области

Форма

Предоставляется в формате Excel по ViPNet

                              ЗАПРОС

          ОБ ИДЕНТИФИКАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Наименование филиала ТФОМС ______________________________________________

Наименование МО            ______________________________________________

Дата запроса               ______________________________________________

Контактное лицо            ______________________________________________

(Ф.И.О., должность, телефон) ____________________________________________

Код МО	Наименование МО	Фамилия	Имя	Отчество	Пол (м./ж.)	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации	Адрес места жительства	Данные документа, удостоверяющего личность	СНИЛС

<< Приложение N 3. Регламент взаимодействия медицинских организаций, ТФОМС Свердловской области, Министерства здравоохранения Свердловской...		Приложение >> N 2. Порядок заполнения и структура файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.