Приложение N 2. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 2
к Административному регламенту "Предоставление
грантов в форме субсидий субъектам малого
предпринимательства и гражданам для организации
собственного дела на территории
Оконешниковского муниципального района
Омской области"

                    В конкурсную комиссию

                         Заявление

      юридического лица/индивидуального предпринимателя

            на предоставление грантовой поддержки

1	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4	Юридический адрес
5	Фактический адрес
6	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8	Место реализации представленного на конкурс проекта
9	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"_____" ______________ 20___ г. ________________ ________________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

      М.П.

-------------------------------------------------------------------------

заполняется должностным лицом, принявшим заявление

     Дата регистрации заявления "_____" _______________ 20___ г.

     Время регистрации заявления _____________ час. _______ мин.

     Регистрационный номер _____________________________________

_______________________ _________________ _______________________________

       (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)