Приложение N 1. Заявление физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, учредителем (участником) юридического лица, на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту "Предоставление
грантов в форме субсидий субъектам малого
предпринимательства и гражданам для организации
собственного дела на территории
Оконешниковского муниципального района
Омской области"

                     В конкурсную комиссию

                           Заявление

        физического лица, не являющегося индивидуальным

    предпринимателем, учредителем (участником) юридического лица,

              на предоставление грантовой поддержки

1	Ф.И.О.
2	Место регистрации
3	Фактическое место жительства
4	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)   юридического  лица,  зарегистрированного  на  дату  подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта

"_____" ______________ 20___ г. ________________ ________________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)

      М.П.

-------------------------------------------------------------------------

заполняется должностным лицом, принявшим заявление

     Дата регистрации заявления "_____" _______________ 20___ г.

     Время регистрации заявления _____________ час. _______ мин.

     Регистрационный номер _____________________________________

_______________________ _________________ _______________________________

       (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)