Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Соглашение об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Камчатском крае от 27 декабря 2019 г. N 1/2020 (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 11. Сведения об идентификации граждан, застрахованных по ОМС, доставленных бригадами СМП в состоянии, не позволяющем на момент госпитализации произвести их идентификацию
Приложение 11. Сведения об идентификации граждан, застрахованных по ОМС, доставленных бригадами СМП в состоянии, не позволяющем на момент госпитализации произвести их идентификацию
Приложение 11
к Соглашению об установлении тарифов
на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
от 27.12.2019 года N 1/2020
Сведения
об идентификации граждан, застрахованных по ОМС, доставленных бригадами СМП в состоянии, не позволяющем на момент госпитализации произвести их идентификацию по состоянию на ___ число _________ месяца 20 г.
Наименование медицинской организации
|
N п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Место рождения |
Данные документа, удостоверяющего личность |
СНИЛС |
N полиса ОМС |
Наименование СМО |
N Сопроводительного листа |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель |
______________________ |
(________________) |