Приложение 5. Счет на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 5
к Соглашению об установлении тарифов
на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
от 27.12.2019 года N 1/2020

Счет
на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
N ______ от " " ________________ 20 г.

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

УФК по Камчатскому краю

(____________________________________________)/_____________________ __

наименование организации и N лицевого счета/

Банк ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

N корреспондирующего счета __________________________________________

КБК ________________________________________________________________

Плательщик _________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

N расчетного счета ___________________________________________________

Банк _______________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

N корреспондирующего счета ________________