Приложение 5. Счет на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение 5
к Соглашению об установлении тарифов
на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
от 27.12.2019 года N 1/2020

Счет
на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
N ______ от " " ________________ 20 г.

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

УФК по Камчатскому краю

(____________________________________________)/_____________________ __

наименование организации и N лицевого счета/

Банк ________________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

N корреспондирующего счета __________________________________________

КБК ________________________________________________________________

Плательщик _________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

N расчетного счета ___________________________________________________

Банк _______________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

N корреспондирующего счета __________________________________________

Период

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование месяца, период с ДД.ММ. по ДД.ММ.)

Условия предоставления медицинской помощи	Сумма к оплате по тарифу, в рублях
Скорая
Стационарная
В дневных стационарах
Амбулаторная:	-
- посещения с иной целью
- комплексное посещение
- посещения по неотложной медицинской помощи
- обращения в связи с заболеванием
Диагностические услуги
ИТОГО	-
Итого сумма к оплате (сумма прописью)

Руководитель		(_____________________)
М.П.
Главный бухгалтер		(_____________________)