Приложение N 1. Счет на оплату скорой медицинской помощи по тарифу на основе подушевого норматива на обслуживаемое население

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной станциями скорой медицинской помощи
или отделениями скорой медицинской помощи,
входящими в состав медицинских организаций
в 2020 году

Счет
на оплату скорой медицинской помощи по тарифу на основе подушевого норматива на обслуживаемое население
N ____________ от "___" _________20__ г.

Наименование медицинской организации _________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _________

ИНН ______________________________ КПП ________________________

УФК по Камчатскому краю (_______________________________________)/наименование организации и N лицевого счета/

Банк________________________________________________________________ _________

БИК ___________________

N корреспондирующего счета ___________________________________________________

КБК _______________________

Плательщик __________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _________

ИНН ______________________________ КПП ________________________

N расчетного счета ___________________________

Банк________________________________________________________________ _________

БИК ___________________

N корреспондирующего счета ___________________________________________________

Период (наименование месяца, период с ДД.ММ. по ДД.ММ.)
Количество обслуживаемых граждан, застрахованных по ОМС в Камчатском крае в соответствующей СМО	Размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи по подушевому нормативу, в рублях

Итого сумма к оплате (сумма прописью)

_______________________________________________________________ руб.

Руководитель ________________ (__________________)

М.П.

Главный бухгалтер ____________ (_________________)