Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 22.01.2020 N 25

Приложение
к Положению о порядке
и условиях предоставления
ежемесячной денежной выплаты
в связи с рождением
(усыновлением) третьего ребенка
или последующих детей

Форма

Руководителю подразделения РГУ

"Центр соцподдержки населения"

по ______________________ району

____________________________

(ФИО руководителя)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ______________________

____________________________________________________________________ _______,

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

____________________________________________________________________ ______,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона (при наличии)______________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): ___________________________________________________________

прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей:_____________________________________________________________

(указать очередность рождения ребенка, фамилию, имя, отчество

(при наличии) ребенка, дату рождения, усыновления, гражданство)

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС ребенка (при наличии)	Род занятий
1.
2.
3.
4.

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка:

1. _________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

2. Адрес места жительства (пребывания): _______________________

____________________________________________________________________ _______

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

____________________________________________________________________ _______.

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Номер телефона (при наличии) ______________________________

4. СНИЛС (при наличии): ___________________________________________

5. В браке (указать - состоим (не состоим)) ______________________, совместно (указать - проживаем (не проживаем) ______________________.

Информация о переездах в пределах Республики Бурятия и Российской Федерации после 31 декабря 2018 года __________________________ _______________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей) (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))________ __________________________ ;

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей) (указать не принималось, (принималось)) ________________;

решение об отмене усыновления ребенка (детей) (указать - не принималось, (принималось)) _________________________________________;

ребенок (дети) на полном государственном обеспечении (указать - не находится(ятся), находится(ятся)) _________________________________;

решение об отобрании ребенка (детей) (указать - не принималось (принималось))___________________________________________________.

Ежемесячная денежная выплата на ребенка до достижения им возраста трех лет, в связи с рождением (усыновлением) которого обращаюсь, в другом муниципальном образовании в Республике Бурятия, субъекте Российской Федерации (указать - не назначалась и не выплачивалась (назначалась и выплачивалась))_____________________________________.

Перечень представленных документов:

NN п/п	Наименование документа	Отметка о представлении
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Свидетельства о рождении детей либо иные документы, предусмотренные законодательством, подтверждающие факт рождения и регистрации детей
3.	Документ о составе семьи, подтверждающий совместное проживание детей с заявителем
4.	Справки о доходах членов семьи
5.	Трудовая книжка (для неработающих граждан)
6.	Другие документы

Прошу назначенную мне ежемесячную денежную выплату перечислять на счет N ________________________________ в кредитной организации ____________________________________________________________________.

(наименование и N банка, филиала)

Уведомлен(а) о подтверждении права на дальнейшее получение ежемесячной денежной выплаты через каждые 12 месяцев начиная с месяца обращения за ежемесячной денежной выплатой (до достижения ребенком (детьми) возраста трех лет).

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении выплат, а также информированность об ответственности за достоверность представленных сведений подтверждаю подписью.

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Суммы ежемесячной выплаты, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей) обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты прошу сообщить путем направления (нужное подчеркнуть): по почтовому адресу _________________________________________

по адресу электронной почты __________________________________

Дата заполнения ________ Подпись заявителя _________________

Дата приема документов	Регистрационный номер	ФИО специалиста	Подпись специалиста