Приложение N 5. Заявление о возобновлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 5
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета размера
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные
должности в органах местного
самоуправления городского
округа "город Дербент"

                               Главе городского округа "город Дербент"

                               __________________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (ранее замещаемая должность заявителя)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, в котором заявитель

                                          замещал должность)

                               адрес места жительства ___________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

Заявление
о возобновлении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета размера пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления городского округа "город Дербент", прошу возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет в связи с

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (основание возобновления выплаты пенсии за выслугу лет)

     К заявлению прилагается ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать документ, подтверждающий основание возобновления выплаты пенсии

                           за выслугу лет)

_______ ________ 20___ г. __________________

(число) (месяц)               (подпись)

Заявление зарегистрировано _______ ________ 20___ г.

                           (число) (месяц)

_________________________________________________________________________

     (должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)

________________ _______________________

   (подпись)       (фамилия, инициалы)