Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета размера
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные
должности в органах местного
самоуправления городского
округа "город Дербент"

                               Главе городского округа "город Дербент"

                               __________________________________________

                                        (фамилия, инициалы)

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (ранее замещаемая должность заявителя)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, в котором заявитель

                                          замещал должность)

                               адрес места жительства ___________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

Заявление
об установлении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета размера пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления городского округа "город Дербент", прошу установить мне пенсию за выслугу лет. Страховую пенсию

_________________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

получаю в_______________________________________________________________.

                (наименование органа, назначающего пенсию)

     Прошу доставлять назначенную мне пенсию за выслугу лет через

кредитную организацию ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (указываются реквизиты, номер лицевого счета получателя)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Республики Дагестан, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также должности в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, по которой в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию городского округа "город Дербент".

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта гражданина Российской Федерации;

- копию трудовой книжки;

- справку органа, назначающего пенсию, о назначенной (досрочно оформленной) пенсии с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена).

_______ ________ 20___ г. __________________

(число) (месяц)                (подпись)

Заявление зарегистрировано _______ ________ 20___ г.

                           (число) (месяц)

_________________________________________________________________________

     (должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)

________________ _______________________

    (подпись)      (инициалы, фамилия)