Приложение N 4. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 4
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета размера
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные
должности в органах местного
самоуправления городского
округа "город Дербент"

                               Главе городского округа "город Дербент"

                               __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (ранее замещаемая должность заявителя)

                               __________________________________________

                               (наименование органа, в котором заявитель

                                          замещал должность)

                               адрес места жительства ___________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

Заявление
о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии

В соответствии с Положением о порядке установления, выплаты и перерасчета размера ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления городского округа "город Дербент", прошу возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" / к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть)

в связи с

________________________________________________________________________.

    (основание возобновления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии)

     К заявлению прилагается ___________________________________________.

   (указать документ, подтверждающий основание возобновления выплаты

                      ежемесячной доплаты к пенсии)

________ ____________ 20___ г. ______________________

(число) (месяц)                     (подпись)

Заявление зарегистрировано _______ ___________ 20__ г.

(число) (месяц)