Приложение 2. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный житель Тракторозаводского района города Челябинска" и на обработку представленных персональных данных

Приложение 2
к Положению
"О присвоении звания
"Почетный житель
Тракторозаводского района
города Челябинска"

                                                                Форма

                              Согласие

           кандидата на его выдвижение к присвоению звания

    "Почетный житель Тракторозаводского района города Челябинска"

          и на обработку представленных персональных данных

г. Челябинск                                "___" ___________ 20__ г.

     Я, _____________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу ___________________________________

_____________________________________________________________________

паспорт серия _______ N _______, выдан "__" _________________________

_____________________________________________________________________

                           (кем выдан)

даю согласие на  выдвижение  к  присвоению  звания  "Почетный  житель

Тракторозаводского района города Челябинска", а также свободно, своей

волей     и    в    своем   интересе   даю   согласие   администрации

Тракторозаводского   района  города  Челябинска,   Совету   депутатов

Тракторозаводского  района  города  Челябинска, зарегистрированным по

адресу: г. Челябинск, ул. Горького, 10, на обработку  (любое действие

(операцию)  или  совокупность  действий  (операций),   совершаемых  с

использованием средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств    с     персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние  фамилия,  имя,  отчество,  дата,  место  и   причина

изменения (в случае изменения);

     3) образование    (когда  и  какие  образовательные   учреждения

закончил, номера дипломов, направление подготовки  или  специальность

по диплому, квалификация по диплому);

     4) послевузовское   профессиональное  образование  (наименование

образовательного  или  научного учреждения, год  окончания),   ученая

степень,    ученое   звание    (когда присвоены,   номера   дипломов,

аттестатов);

     5) выполняемая  работа с начала трудовой  деятельности  (включая

военную  службу,   работу  по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной государственной гражданской службы и

(или)  гражданской  службы субъекта  Российской  Федерации   и  (или)

муниципальной   службы,  дипломатический   ранг,  воинское   и  (или)

специальное звание, классный чин  правоохранительной  службы  (кем  и

когда присвоены);

     7) государственные награды, иные награды и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13) номер  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     14) справка о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факта

уголовного    преследования,   либо    о    прекращении    уголовного

преследования, выданная в порядке и по форме, которые устанавливаются

федеральным органом исполнительной власти,  осуществляющим функции по

выработке   и  реализации   государственной  политики  и  нормативно-

правовому регулированию в сфере внутренних дел;

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для  обработки  в

целях   обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства

Российской Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с  присвоением

звания "Почетный житель Тракторозаводского района города Челябинска".

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие на обработку персональных данных  действует  с  даты

подписания настоящего  согласия  до  момента  отзыва  мною настоящего

согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

в  любое  время на основании  письменного  заявления  в  произвольной

форме;

     3) в случае отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных

администрация  Тракторозаводского  района  города  Челябинска,  Совет

депутатов   Тракторозаводского   района   города   Челябинска  вправе

продолжить обработку  персональных  данных без согласия  при  наличии

оснований, указанных  в пунктах 2 - 11  части 1  статьи 6  и  части 2

статьи  10  Федерального  закона   от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных";

     4) персональные      данные     хранятся    в      администрации

Тракторозаводского района города  Челябинска  и  в  Совете  депутатов

Тракторозаводского  района  в  течение  срока   хранения  документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     Дата начала обработки персональных данных:

________________________

  (число, месяц, год)

________________________

       (подпись)