Приложение N 2. Запрос на предоставление информации об обработке персональных данных

Приложение N 2
к Правилам рассмотрения запросов
субъектов персональных данных
или их представителей в министерстве
труда и социальной защиты
Калужской области

                               Запрос

      на предоставление информации об обработке персональных данных

                                 В министерство труда и социальной защиты

                                                        Калужской области

                                 от _____________________________________

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                               (наименование и номер основного документа,

                                        удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

     Министерством труда и социальной защиты Калужской области __________

_________________________________________________________________________

(указать сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

  отношениях с министерством: номер договора или служебного контракта,

  дата заключения договора или служебного контракта, условное словесное

     обозначение и (или) иные сведения, либо сведения, иным образом

     подтверждающие факт обработки персональных данных министерством)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осуществляется обработка персональных данных

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность

                   субъекта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (указать основания, по которым лицо выступает в качестве законного

            представителя субъекта персональных данных)

В соответствии со статьей 14 Федерального закона  "О персональных данных"

прошу предоставить мне следующую информацию:

     подтвердить факт обработки моих персональных данных;

     правовые основания и цели обработки моих персональных данных;

     цели и применяемые   министерством  способы  обработки  персональных

данных;

     наименование и место нахождения министерства, сведения о  лицах  (за

исключением   работников  министерства),  которые  имеют  доступ  к  моим

персональным данным или которым могут  быть  раскрыты  мои   персональные

данные на основании договора или на основании федерального закона;

     относящиеся ко мне обрабатываемые персональные данные,  источник  их

получения, если иной порядок представления таких  данных не  предусмотрен

федеральным законом;

     сроки обработки моих  персональных  данных, в  том  числе  сроки  их

хранения;

     порядок осуществления мной прав, предусмотренных Федеральным законом

"О персональных данных";

     информацию об  осуществленной  или   предполагаемой   трансграничной

передаче моих персональных данных;

     наименование    или   фамилию,   имя,   отчество   и   адрес   лица,

осуществляющего обработку моих   персональных   данных   если   обработка

поручена или будет поручена такому лицу

     ___________________________________________________________________.

                         (иные сведения)

Данный запрос является первичным / повторным, на основании того, что: ___

_________________________________________________________________________

        (ОБЯЗАТЕЛЬНО: указать причину направления повторного запроса)

Указанные сведения прошу предоставить по адресу:

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г. ________________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)