Приложение N 4. Форма заявления о создании приемочной комиссии

Приложение N 4
к Регламенту

                               Форма заявления

                         о создании приемочной комиссии

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                        муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество или

                              ___________________________________________

                                     наименование юридического лица,

                              ___________________________________________

                                            адрес заявителя,

                              ___________________________________________

                                             контактный телефон)

                                Заявление

     В  связи с окончанием работ по переустройству и (или) перепланировке

помещения  для  его  перевода в нежилое (жилое) помещение, расположенного

по адресу: _____________________________________________________________,

прошу создать  приемочную комиссию для  подтверждения  завершения  работ,

предусмотренных  проектом,  в  соответствии  с  уведомлением  о  переводе

помещения от _______________________________

__________________                                     __________________

      (дата)                                                (подпись)