Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для граждан (физических лиц, индивидуальных предпринимателей))

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельных участков, находящихся в
собственности муниципального образования,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
гражданам для индивидуального жилищного
строительства, ведения личного подсобного
хозяйства в границах населенного пункта,
садоводства, гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу   предварительно   согласовать  предоставление  земельного  участка

площадью __________ кв. м, местоположение земельного участка: ___________

________________________________________________________________________,

кадастровый номер ______________________________________________________,

           (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для ____________________________________________________________________,

                  (цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права: ______________________________________________,

основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения торгов из

числа предусмотренных частью 2 статьи 39.3, статьей 39.5, частью 2 статьи

39.6 или частью 2 статьи 39.10 Земельного кодекса от 25.10.2001 N 136-ФЗ:

________________________________________________________________________,

реквизиты  решения  об утверждении  проекта  межевания  территории,  если

образование  испрашиваемого  земельного участка  предусмотрено  указанным

проектом ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты решения  об изъятии земельного участка  для государственных или

муниципальных  нужд  в  случае,  если земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты решения  об утверждении документа территориального планирования

и (или)  проекта планировки  территории в случае,  если земельный участок

предоставляется  для  размещения  объектов,  предусмотренных   указанными

документом и (или) проектом _____________________________________________

________________________________________________________________________,

кадастровый  номер  земельного  участка или кадастровые номера  земельных

участков, из которых  в соответствии с проектом  межевания территории, со

схемой расположения  земельного  участка или с проектной  документацией о

местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных

характеристиках лесных участков  предусмотрено образование испрашиваемого

земельного участка,  в случае,  если сведения о  таких земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости _________________________.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________________      ___________________________

        Дата                     Подпись/ФИО