Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета
образования, науки и
молодежной политики
Волгоградской области
от 23 января 2020 г. N 9

Приложение 1
к административному регламенту
комитета образования,
науки и молодежной политики
Волгоградской области
предоставления государственной услуги
"Предоставление сертификата на
отдых и оздоровление в организации
отдыха детей и их оздоровления"

Форма

                В ГКУ "Центр развития и организационно-аналитического

                сопровождения образования Волгоградской области"

                от

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                проживающего (ей) по адресу: ____________________________

                _________________________________________________________

                (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

                зарегистрирован (а) по адресу:

                _________________________________________________________

                Документ, удостоверяющий личность

                _________________________________________________________

                 (паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)

                Номер документа __________________________________ Выдан:

                когда "___"_______________ ______ г.

                кем

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

                N _______________________________________________________

                Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

                N _______________________________________________________

                Телефон:

                служебный _______________________________________________

                домашний ________________________________________________

                мобильный _______________________________________________

                E-mail __________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении сертификата и перечислении средств организации отдыха

   детей и их оздоровления на оплату оказанных услуг по организации

                    отдыха и оздоровления ребенка

     Прошу предоставить сертификат на отдых и оздоровление в организациях

отдыха детей и их оздоровления, находящихся в Волгоградской области  либо

учредителем которых является Волгоградская область в _______ году ребенку

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения)

     Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):

     а) детей-сирот ____________________________________________________;

     б) детей, оставшихся без попечения родителей ______________________;

     в) детей-инвалидов ________________________________________________;

     г) безнадзорных детей _____________________________________________;

     д) детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на  ребенка

из семей с  тремя  и  более  несовершеннолетними  детьми, предусмотренное

статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области ___________________;

     е) детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на  ребенка

одинокого  родителя,   предусмотренное  статьей 13  Социального   кодекса

Волгоградской области __________________________________________________;

     ж) детей, у которых один из  родителей, проходивший военную  службу,

службу   в  органах  внутренних  дел, системе   Министерства   Российской

Федерации  по  делам   гражданской  обороны,  чрезвычайным   ситуациям  и

ликвидации последствий  стихийных бедствий, погиб (пропал  без вести) или

стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей ___________________;

     з) детей, из семей ветеранов боевых действий ______________________.

     Адрес места жительства ребенка ____________________________________.

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка:_____

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что ребенку в текущем году (нужное отметить знаком V):

     а) сертификат на отдых и оздоровление в организациях отдыха детей и

их оздоровления предоставлялся _________________________________________;

не предоставлялся ______________________________________________________;

     б) путевка с  полной  оплатой за  счет  средств  областного  бюджета

предоставлялась ________________________________________________________;

не предоставлялась _____________________________________________________.

"____"_____________ года ________________________________________________

                                      (подпись заявителя)

     Для отдыха и оздоровления ребенка

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

самостоятельно представляю следующие документы (нужное отметить знаком V)

копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность заявителя (представляется в случае, если законным представителем ребенка является физическое лицо)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (представляется в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию приказа о назначении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, помещенным под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
копию свидетельства о рождении ребенка либо документа, подтверждающего факт рождения и регистрации ребенка (в случае рождения ребенка за пределами Российской Федерации), для детей старше 14 лет - копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность
копию документа, подтверждающего родственные отношения родителя, являющегося заявителем, и ребенка (свидетельства о заключении брака, либо свидетельства о расторжении брака, либо свидетельства о перемене имени, либо свидетельства об установлении отцовства, либо справки о рождении из органа записи актов гражданского состояния по форме N 25 в случае, если в свидетельстве о рождении ребенка запись об отце ребенка произведена в установленном порядке по указанию матери, не состоящей в браке) (представляется в случае расхождения в представленных документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка)
копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя)
выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо)
копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности, по установленной законодательством форме (представляется для выдачи сертификата ребенку-инвалиду)
копию акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетним (в случае представления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, за исключением детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
список детей, нуждающихся в организации отдыха и оздоровления (в случае представления сертификата детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
информацию о нахождении ребенка либо его семьи на учете в органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, либо информацию центра социальной защиты населения о нахождении ребенка на стационарном социальном обслуживании в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних, либо информацию о рассмотрении комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (в случае предоставления сертификата безнадзорному ребенку)
копию документа, выданного территориальным органом МЧС России, органом исполнительной власти Волгоградской области либо органом местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области, подтверждающего, что ребенок пострадал от стихийного бедствия, обвала, аварии, разрушения жилища, произошедших по причине природного или техногенного характера, пожара и другой чрезвычайной ситуации
копию документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя ребенка, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего, что инвалидность наступила вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения службы (в случае предоставления сертификата
ребенку, у которых один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) или стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей)
копию удостоверения ветерана боевых действий (в случае, предоставления сертификату ребенку из семьи ветерана боевых действий)
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренное статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка одинокого родителя, предусмотренное статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи одинокого родителя. Предоставляется по собственной инициативе заявителя)

"____"_____________ года ________________________________________________

                                      (подпись заявителя)

     Прошу  осуществить за  счет  средств бюджета  Волгоградской  области

оплату услуг по обеспечению  отдыха детей и их оздоровления на  основании

сертификатов на отдых  и оздоровление  в  организациях отдыха детей  и их

оздоровления, путем перечисления денежных средств на указанные в

настоящем заявлении реквизиты в размере:

     (_________________________)______________________ руб. ________ коп.

Сообщаю следующие сведения об орг