Приложение N 2. Сертификат на возмещение расходов медицинским учреждлениям (организациям), иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности, осуществляющим социальную реабилитацию граждан

Приложение N 2
к решению
Представительного Собрания Рыльского района
Курской области
от 13 декабря 2019 г. N 91

                <Герб Рыльского района Курской области>

                             АДМИНИСТРАЦИЯ

                   РЫЛЬСКОГО РАЙОНА КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

       К.Либкнехта ул., д. 21, Рыльск, Курская область, 307370

    тел./факс (47152) 2-12-60/2-31-77. E-mail: glava@rylskraion.ru

   ОКПО 04032310, ОГРН 1054625012750, ИНН/КПП 4620007691/ 462001001

                                СЕРТИФИКАТ

     НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЛЕНИЯМ (ОРГАНИЗАЦИЯМ),

 ИНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ (ОРГАНИЗАЦИЯМ) ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ,

             ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ СОЦИАЛЬНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ГРАЖДАН

                       от________________ N ______

Выдан ___________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                               (дата рождения)

Адрес места жительства гражданина: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ___________________________

_________________________________________________________________________

               (название, номер, серия, кем и когда выдан)

Стоимость оказанных услуг по социальной реабилитации: ___________________

_________________________________________________________________________

                       (цифрами)                 (прописью)

Наименование учреждения (организации), в которое направляется гражданин

_________________________________________________________________________

Глава Рыльского района

Курской области                                           _______________