Приложение N 3. Заявление жениха (невесты) с просьбой дать разрешение на вступление в брак с несовершеннолетним гражданином

Приложение N 3
к Порядку

                                    _____________________________________

                                    (наименование Уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                                       (ФИО)

                                    проживающего (-ей) по адресу: _______

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _________ номер ______

                                    выдан _______________________________

                                               (когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   дать   разрешение   на   вступление   со   мной    в    брак

несовершеннолетней(ему) ________________________________________________,

                                    (ФИО, дата рождения)

проживающей(ему) по адресу:_____________________________________________,

в связи с тем, что имеются уважительные причины ________________________

                                          (указать уважительную причину)

________________________________________________________________________,

подтвержденные документом ______________________________________________.

    ____________   _______________   ____________________________

        (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  администрации  ЗАТО

Александровск  и  ее  структурным  подразделениям   на     обработку моих

персональных данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока  его

действия.

    ____________   _______________   ____________________________

        (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)