Приложение N 2. Заявление о согласии законных представителей несовершеннолетнего (родителей, опекунов, попечителей) о разрешении на вступление в брак

Приложение N 2
к Порядку

                                    _____________________________________

                                    (наименование Уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                                       (ФИО)

                                    проживающего (-ей) по адресу: _______

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _________ номер ______

                                    выдан _______________________________

                                               (когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение моей дочери (сыну) ___________________________

                                                 (ФИО, дата рождения)

_________________________________________________________________________

проживающей (его) по адресу: ____________________________________________,

на вступление  в  брак  до  достижения  совершеннолетия,  с   гражданином

(гражданкой)____________________________________________________________,

                                (ФИО, дата рождения)

в связи с тем, что имеются уважительные причины _________________________

                                           (указать уважительную причину)

________________________________________________________________________,

подтвержденные документом ______________________________________________.

    ____________   _______________   ____________________________

        (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие  администрации  ЗАТО

Александровск  и  ее  структурным  подразделениям   на     обработку моих

персональных данных и данных моего несовершеннолетнего ребенка. Настоящее

согласие выдано без ограничения срока его действия.

    ____________   _______________   ____________________________

        (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)