Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение N 1
к Порядку

                                    _____________________________________

                                    (наименование Уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                                       (ФИО)

                                    проживающего (-ей) по адресу: _______

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _________ номер ______

                                    выдан _______________________________

                                               (когда и кем выдан)

                                    _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне разрешение  на  вступление  в  брак  до  достижения

совершеннолетия, родился(лась) ___________________________, с гражданином

                                    (дата рождения)

(гражданкой) ___________________________________________________________,

                                 (ФИО, дата рождения)

в связи с тем, что имеются уважительные причины _________________________

                                           (указать уважительную причину)

________________________________________________________________________,

подтвержденные документом ______________________________________________.

прилагаемым к настоящему заявлению.

    ____________   _______________   ____________________________

        (дата)        (подпись)               (Ф.И.О.)