Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми

Утверждена
приказом Министерства образования, науки
и молодежной политики Республики Коми
от 15 января 2020 г. N 12
(приложение 1)
Форма

Региональному оператору - государственному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования "Коми республиканский институт развития образования" __________________________________________ __________________________________________, (фамилия, имя, отчество в родительном падеже) контактный телефон _______________________, адрес электронной почты ___________________.

Заявление
на участие в конкурсном отборе на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми

Прошу допустить к участию в конкурсном отборе на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми, на вакантную должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование должности, включенной в Перечень вакантных

  должностей учителей в общеобразовательных организациях, испытывающих

 проблемы (дефицит) кадрового обеспечения образовательной деятельности и

 участвующих в соответствующем году в конкурсном отборе на осуществление

единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему)

   на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо

 поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек,

            расположенные на территории Республики Коми)

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                (вид документа, удостоверяющего личность)

серия ________ номер _________, выданный ________________________________

_____________________________________________ "____" __________ ______ г.

         (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     Дата рождения (день, месяц, год) __________________________________.

     Зарегистрированная(ый) по адресу ___________________________________

________________________________________________________________________.

     Фактический адрес проживания _______________________________________

________________________________________________________________________.

     Квалификационная категория ________________________________________.

     Педагогический стаж _______________________________________________.

     Образование ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование и год окончания профессиональной образовательной

    организации или образовательной организации высшего образования)

     специальность ______________________________________________________

     квалификация ______________________________________________________.

                        (специальность и квалификация по диплому)

     Дополнительное профессиональное образование ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование образовательной организации, наименование и год освоения

             дополнительной профессиональной программы)

     Место работы, должность ____________________________________________

________________________________________________________________________.

           (наименование организации, где работает заявитель,

               должность с указанием предметной области)

     Место планируемого переезда ________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование муниципального образования и населенного пункта)

с составом семьи ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Денежные  средства  единовременной  компенсационной  выплаты учителю

планирую использовать на ________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указывается планируемое направление расходования)

Настоящим подтверждаю, что с Положением о конкурсном отборе претендентов на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми, ознакомлен(а).

Представляю следующие документы:

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

_________________________________________________________, на _____ л.,

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений и документов.

Я подтверждаю своей подписью достоверность сведений, указанных в представленных документах.

________________________   _______________________   ___________________.

   (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)           (дата)

_________________________________________________________________________

Расписка

Документы гр. __________________________________________________ на участие в конкурсном отборе на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми:

Перечень принятых документов	Количество документов	Количество страниц	Оригинал/ копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

принял __________________________________________________________________

                 (должность и Ф.И.О. лица, принявшего заявление)

Регистрационный номер	Дата и время приема документов	Подпись лица, принявшего заявление (фамилия, инициалы)