Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Утверждена
приказом Министерства образования, науки
и молодежной политики Республики Коми
от 15 января 2020 г. N 12
(приложение 2)
Форма

Согласие
на обработку персональных данных

                                           "____" ______________ 20___ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________ серия _________ N ___________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________________________________,

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

согласно статье 9 Федерального закона "О персональных данных" по своей воле и в своих интересах даю согласие Министерству образования, науки и молодежной политики Республики Коми, расположенному по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Карла-Маркса, д. 210, государственное казенное учреждение Республики Коми "Центр обеспечения деятельности Министерства образования, науки и молодежной политики Республики Коми", расположенному по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Карла-Маркса, д. 210, государственному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования "Коми республиканский институт развития образования", расположенному по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, 23, на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств с целью осуществления конкурсного отбора на право получения единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему (переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек, расположенные на территории Республики Коми.

В соответствии с данным согласием мною предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место регистрации, место фактического проживания, данные документа, удостоверяющего личность, данные свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе или уведомления о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации, данные документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, уровень образования, уровень квалификации, данные о трудовой деятельности, семейном положении и составе семьи.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных фамилию, имя, отчество, уровень образования, уровень квалификации, данные о трудовой деятельности, в целях, указанных в настоящем согласии. Принимаю, что решение может быть принято на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных.

Настоящее согласие выдано сроком на 15 лет.

Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением государственному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования "Коми республиканский институт развития образования" письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.

Настоящим принимаю, что при отзыве настоящего согласия уничтожение моих персональных данных будет осуществлено в тридцатидневный срок, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Информацию для целей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", прошу сообщать мне одним из указанных способов:

_________________________________________________________________________

           (электронная почта, почтовый адрес, факс, другое)

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в государственному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования "Коми республиканский институт развития образования" в десятидневный срок.

_________________________  ________________________  ___________________.

   (Фамилия и инициалы)          (подпись)                 (дата)