Приложение 3. Заявление о предоставлении заявителю муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности"

Руководитель ОМСУ

______________________________________________

фамилия, инициалы

______________________________________________

наименование

______________________________________________

______________________________________________

место нахождения

______________________________________________

государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации в ЕГРЮЛ

______________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика

______________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

______________________________________________

номер телефона для связи

Заявление <1>

Прошу утвердить схему расположения земельного участка _________________

расположенного по адресу (местоположение): _______________________________,

площадью ________ кв. м, в целях использования: ___________________________

____________________________________________________________________ ______.

Способ получения результата:

непосредственно при личном обращении;

посредством почтового отправления;

в электронной форме с использованием РПГУ.

Приложение:

______________	_____________________	_____________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)	(подпись заявителя, представителя заявителя)

М.П.

Подпись сотрудника, принявшего документы _______________/________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

<1> Заявление юридических лиц может быть составлено на фирменном бланке организации, с обязательным указанием наименования, места нахождения юридического лица, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, и подписано руководителем (его уполномоченным представителем), подпись должна быть заверена печатью организации.