Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к типовому административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче разрешения
на использование земель или земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности"

Руководителю ОМСУ

_____________________________________________

фамилия, инициалы

_____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________

место жительства,

_____________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя,

_____________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия

_____________________________________________

почтовый адрес,

_____________________________________________

адрес электронной почты, номер телефона

для связи

Заявление.

Прошу принять решение о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, расположенных по адресу (местоположение):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

кадастровый номер земельного участка: ____________________________________,

в целях использования: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

срок использования: ______________________________________________________.

Способ получения результата:

непосредственно при личном обращении;

посредством почтового отправления.

Приложение:

Даю согласие _____________________________________________ на обработку

(наименование ОМСУ)

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемого права, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего

согласия.

__________________ _____________________________ ________________________

(дата) (фамилия, инициалы заявителя, (подпись заявителя, представителя заявителя) представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего

документы _____________________________/____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)