Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
земель или земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

Руководителю ОМСУ

______________________________________________

фамилия, инициалы

______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии),

______________________________________________

место жительства,

______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

______________________________________________

почтовый адрес,

______________________________________________

адрес электронной почты, номер телефона для связи

Заявление

Прошу принять решение об использовании земель или земельных участков, расположенных по адресу (местоположение):

_________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

кадастровый номер земельного участка: ____________________________________,

в целях использования: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

срок использования: ______________________________________________________.

Способ получения результата:

	непосредственно при личном обращении;
	посредством почтового отправления.

Приложение:

Даю согласие ________________________