Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
земель или земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

Руководителю ОМСУ

______________________________________________

фамилия, инициалы

______________________________________________

наименование,

______________________________________________

место нахождения,

______________________________________________

организационно-правовая форма,

______________________________________________

сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ

______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя,

______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия

______________________________________________

почтовый адрес,

______________________________________________

адрес электронной почты, номер телефона для связи

Заявление <1>

Прошу принять решение об использовании земель или земельных участков, расположенных по адресу (местоположение):

_________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

кадастровый номер земельного участка: ____________________________________,

в целях использования: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

срок использования: ______________________________________________________.

Способ получения результата:

	непосредственно при личном обращении;
	посредством почтового отправления.

Приложение:

______________	________________________	________________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)	(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы	________________________	________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

<1> Заявление юридических лиц может быть составлено на фирменном бланке организации, с обязательным указанием наименования, места нахождения юридического лица, а также государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, и подписано руководителем (его уполномоченным представителем), подпись должна быть заверена печатью организации.