Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
земель или земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

Руководителю ОМСУ

______________________________________________

фамилия, инициалы

______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии),

______________________________________________

место жительства,

______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

______________________________________________

почтовый адрес,

______________________________________________

адрес электронной почты, номер телефона для связи

Заявление

Прошу принять решение об использовании земель или земельных участков, расположенных по адресу (местоположение):

_________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

кадастровый номер земельного участка: ____________________________________,

в целях использования: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

срок использования: ______________________________________________________.

Способ получения результата:

	непосредственно при личном обращении;
	посредством почтового отправления.

Приложение:

Даю согласие _______________________________________________________ на

(наименование ОМСУ)

обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и персональных данных, связанных с предоставлением испрашиваемого права, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

______________	________________________	________________________
(дата)	(фамилия, инициалы заявителя, представителя заявителя)	(подпись заявителя, представителя заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы	________________________	________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)