Приложение 8. Заявление

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

(должность, ф.и.о. руководителя
органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) _________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
____________________________________
(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу включить меня,

,

(ф.и.о.)

паспорт

, выданный

(серия,номер)

(кем, когда)

"

"

г.,

в состав участников мероприятий по улучшению жилищных условий граждан, проживающих в сельской местности, в рамках государственной программы Российской Федерации "Комплексное развитие сельских территорий"

"

Жилищные условия планирую улучшить путем

(строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие в долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

в

.

(наименование муниципального образования, в котором гражданин желает приобрести (построить) жилое помещение)

Состав семьи: жена (муж) , (Ф.И.О.) (дата рождения) проживает по адресу: дети: , (Ф.И.О.) (дата рождения) проживает по адресу:________________________________________________________________________ дети: , (Ф.И.О.) (дата рождения) проживает по адресу:________________________________________________________________________ дети: , (Ф.И.О.) (дата рождения) проживает по адресу:________________________________________________________________________

Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

(ф.и.о., степень родства)

(дата рождения)

_______________________________________________________________ _________________

_______________________________________________________________ _________________

_______________________________________________________________ _________________

_______________________________________________________________ _________________

С условиями участия в программе "Комплексное развитие сельских территорий" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

2)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

3)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____

2) _________________________________________________________________________ ____

3) _________________________________________________________________________ ____

4) _________________________________________________________________________ ____

5) _________________________________________________________________________ ____

6) _________________________________________________________________________ ____

7) _________________________________________________________________________ ____

8) _________________________________________________________________________ ____

12) _________________________________________________________________________ ___

13) _________________________________________________________________________ ___

14) _________________________________________________________________________ ___

15) _________________________________________________________________________ ___

16) _________________________________________________________________________ ___

17) _________________________________________________________________________ ___

18) _________________________________________________________________________ ___

Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных данных (за исключением экстренных случаев), а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в отношении моих персональных данных. Действие согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в администрацию Липецкого муниципального района письменного сообщения в произвольной форме об указанном отзыве

Дата Подпись

Заявление и документы приняты "___" ______________20__ г. ____ ч. ____ мин.

____________________________________________________________________ _________

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

____________________________________________________________________ _________