Приложение 7. Заявление

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

(должность, ф.и.о. руководителя
органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) _________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
____________________________________
(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу включить в состав участников мероприятия по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" молодую семью в составе:

супруг ,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

супруга ,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

дети: ,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия

N

, выданный

"

"

20

г.,

проживает по адресу:

.

С условиями участия в мероприятие по обеспечению жильем молодых семей ведомственной целевой программы "Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг" ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

2)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

3)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

4)				.
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)	(подпись)	(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) .

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление)	(подпись, дата)	(расшифровка подписи)

Даю письменное согласие на обработку и использование моих персональных данных (за исключением экстренных случаев), а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона о 27.07.2006 N 152-ФЗ"О персональных данных", в отношении моих персональных данных. Действие согласия распространяется на срок предоставления муниципальной услуги и может быть отозвано заявителем в письменной форме путем направления в администрацию Липецкого муниципального района письменным сообщением в произвольной форме об указанном отзыве

Дата Подпись

Заявление и документы приняты "___" _________20__ г.

____________________________________________________________________ _________

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)