Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

____________________________________
(должность, ф.и.о. руководителя
органа местного самоуправления)
от гражданина(ки) _________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу
____________________________________
(почтовый адрес места жительства)

Заявление

Прошу поставить меня __________________________________________, на учет на получение

(ф.и.о.)

единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения, паспорт: серия _____ N ______,

выданный ___________________________________________ "__" _____ г., удостоверение

____________________________________________________________________ ___________

(наименование документа, подтверждающего право гражданина на обеспечение жильем)

серия ____ N ______, выданное ______________________________________ "__" __________ г.

со следующим составом семьи:

(указываются члены семьи и другие родственники, совместно проживавшие до применения репрессий и проживающие в настоящее время)

1. __________________________________________________, паспорт: серия _____ N ______,

(ф.и.о., дата рождения)

выданный ___________________________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ ____________.

2. _________________________________________________, паспорт: серия _____ N ______,

(ф.и.о., дата рождения)

выданный _______________________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

3. _________________________________________________, паспорт: серия _____ N ______,

(ф.и.о., дата рождения)

выданный ____________________ "__" __________ ____ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ ___________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ ____;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ ____;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________ ____.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

ФИО гражданина ________________________

Дата (подпись)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) __________________________________________________________ __________________;

(ф.и.о.) (подпись)

2) __________________________________________________________ __________________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) __________________________________________________________ ___________________

(ф.и.о.) (подпись)

Прошу проинформировать меня о результатах рассмотрения настоящего заявления:

по номеру контактного телефона, указанного в настоящем заявлении;

путем направления уведомления в мой личный кабинет на Портале госуслуг.

Решение о принятии на учет (либо об отказе в принятии на учет) прошу направить:

почтовым отправлением на мой домашний адрес, указанный в настоящем заявлении;

в мой личный кабинет на ______________________" (http://pgu.admlr.lipetsk.ru);

либо: решение получу лично в ОМСУ.

_____________________ ________________ _______________________

(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи Заявителя)