Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача заключения о возможности
(невозможности) граждан
быть усыновителями"

                                                    Начальнику Управление

                                                образования г. Губкинский

                           от гр. _______________________________________

                           _____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)

                           зарегистрирован по адресу:____________________

                           ______________________________________________

                           фактически проживает по адресу:_______________

                           ______________________________________________

                           Паспортные данные: серия _______ N ___________

                           выдан (кем и когда) __________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           номер телефона _______________________________

                                 Заявление

             гражданина, выразившего желание стать опекуном

             или попечителем несовершеннолетнего гражданина

         либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,

           в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ____________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность:_______________

     ____________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается    полный    адрес   места  жительства,  подтвержденный

регистрацией  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;

граждане,    относящиеся  к  коренным  малочисленным  народам  Российской

Федерации  и  не  имеющие  места,  где  они постоянно или преимущественно

проживают,  ведущие  кочевой  и  (или) полукочевой образ жизни, указывают

сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  в одном из поселений (по

выбору  этих  граждан),  находящихся  в  муниципальном районе, в границах

которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется,    если   имеется  подтвержденное  регистрацией  место

пребывания,  в  том  числе при наличии подтвержденного регистрацией места

жительства;  указывается  полный  адрес  места  пребывания,  в случае его

отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется,  если адрес места фактического проживания не совпадает

с  адресом  места  жительства  или  местом  пребывания  либо  не  имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

    (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,

       в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                             Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                                (указывается при наличии)

Сведения о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного

преследования:

     /\

     \/ не имел и не  имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,   свободы,    чести    и    достоинства    личности,    половой

неприкосновенности и   половой   свободы   личности,   против   семьи   и

несовершеннолетних, здоровья населения и общественной  нравственности,  а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;

     /\

     \/ не подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и  достоинства

личности, половой неприкосновенности и половой свободы  личности,  против

семьи   и   несовершеннолетних,   здоровья   населения   и   общественной

нравственности,  а  также  против  общественной  безопасности,   мира   и

безопасности человечества;

     /\

     \/ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие  или  особо

тяжкие преступления.

Сведения о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются  лицами,  основным  источником доходов которых являются

страховое  обеспечение  по обязательному пенсионному страхованию или иные

пенсионные выплаты)

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

гражданина:

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     /\

     \/ прошу  выдать  мне  заключение  о   возможности   быть   опекуном

(попечителем)

     /\

     \/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     /\

     \/ прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

     /\

     \/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     /\

     \/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

     /\

     \/ прошу передать  мне  под  опеку  (попечительство)  на  возмездной

основе

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

     /\

     \/ прошу передать мне в патронатную семью

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

Материальные  возможности,   жилищные   условия,   состояние  здоровья  и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

     ______________________________

             (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     /\

     \/ краткая автобиография;

     /\

     \/ справка с места работы с указанием должности  и  размера  средней

заработной  платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной   документ,

подтверждающий доход, или справка с  места  работы  супруга  (супруги)  с

указанием должности и размера средней заработной платы  за  последние  12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);

     /\

     \/ заключение   о   результатах   медицинского   освидетельствования

граждан,  намеревающихся  усыновить   (удочерить),   взять   под    опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у;

     /\

     \/ копия свидетельства о браке;

     /\

     \/ письменное согласие членов  семьи  на  прием  ребенка  (детей)  в

семью;

     /\

     \/ копия  свидетельства  о  прохождении  подготовки  лиц,   желающих

принять на воспитание в свою семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые  являются

или являлись усыновителями и в  отношении  которых  усыновление  не  было

отменено, и лиц, которые являются или являлись  опекунами  (попечителями)

детей и которые не были  отстранены  от  исполнения  возложенных  на  них

обязанностей);

     /\

     \/ документы, подтверждающие ведение кочевого и  (или)  полукочевого

образа жизни, выданные органом местного  самоуправления  соответствующего

муниципального района.