Приложение N 4. Анкета кандидата на должность руководителя образовательной организации

Приложение N 4
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации кандидатов
на должность руководителя
и руководителей муниципальных
образовательных организаций
муниципального района "Ижемский"

Анкета кандидата
на должность руководителя образовательной организации

1. Фамилия__________________________________________________________________ ___

Имя_________________________________________________________________ __________

Отчество____________________________________________________________ __________

2. Изменение ФИО:______________________________________________________________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство:_____________________________________________________________ ____

(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________

(номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения _____________________________________________________

6. Место рождения:______________________________________________________________

7. Домашний адрес ______________________________________________________________

(индекс, адрес регистрации и фактического проживания)

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):_________________________________________________________________ ______________

9. Семейное положение:__________________________________________________________

10. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени:_________________________________________________________________ ______

Язык	Степень владения
	Владею свободно	Читаю и могу объясняться	Читаю и перевожу со словарем

11. Навыки работы с компьютером:_____________________________________________________________ ____________

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	Владею свободно	Имею общее представление	Не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:__________________________________________________________________ ____________

13. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	Первое	Второе	Третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

Если есть:

Ученое звание __________________________________________________________________

Ученая степень _________________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) ________________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) __________________________________________

14. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________

15. Место работы в настоящее время ___________________________________

15.1 Должность, с какого времени в этой должности:______________________________________________________с ________ г. _________

15.2 Количество подчиненных: ____________________________________________человек

16. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности:

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Структурное подразделение	Наименование должности	Количество подчиненных	Должностные обязанности
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:

общий

управленческий

государственной службы

муниципальной службы

17. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание,

специальное звание:_____________________________________________________________

18. Были ли Вы судимы, когда и за что _____________________________________________

19. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество	Название организации, должность	Контактные телефоны

20. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

Положительно	Отрицательно

21. Иная информация, которую хотите сообщить о себе:____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

ФИО претендента                                   _____________________

Подпись                                        ______________________