Приложение 3. Форма анкеты, представляемой претендентами на замещение должности руководителя государственного учреждения, подведомственного Комитету по туризму Псковской области

Приложение 3
к Приказу Комитета
по туризму Псковской области
от 27 января 2020 г. N 6-од

               Форма анкеты, представляемой претендентами

                  на замещение должности руководителя

             государственного учреждения, подведомственного

                 Комитету по туризму Псковской области

                           ФОРМА АНКЕТЫ

                                                    /----------\

     1. Фамилия                                     |   Место  |

        Имя                                         |    для   |

        Отчество                                    |фотографии|

                                                    |          |

                                                    \----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите. когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки и специальность по диплому. Квалификация по диплому.
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, или докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая стернь, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
1 поступления 1 уходя

     10. Наиболее  значимые  проекты,  реализованные  Вами лично, а также

организациями, в которых работали, при Вашем непосредственном участии (не

более трех)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Ваши близкие родственники (отец: мать, братья, сестры и дети), а

также муж {жена}, в том числе бывшие.

     Если родственники  изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Гол, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     14. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания,

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Паспорт  или  документ, его заменяющий (серия, номер, кем, когда

выдан) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (при наличии) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. ИНН (при наличии) ______________________________________________

     18. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

     "___" ___________ 20 ___ г.     Подпись  ___________________________