Приложение 1. Форма заявления о включении в список народных дружинников, подлежащих страхованию

Приложение 1
к Положению о порядке осуществления
личного страхования народных дружинников,
являющихся членами народных дружин,
на территории муниципального
образования городского округа "Ухта"

Форма
заявления о включении в список народных дружинников, подлежащих страхованию

                                         Глава МОГО "Ухта" - руководитель

                                         администрации МОГО "Ухта" ______

                                          От народного дружинника _______

                                                                 (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                            (число, месяц, год рождения)

                                          _______________________________

                                                 (домашний адрес)

                                                Паспорт: серия ___ N ____

                                                     Выдан ______________

                                                       (кем, дата выдачи)

                                          телефон _______________________

Заявление

Прошу включить меня в список народных дружинников, подлежащих страхованию, на период моего участия в проводимых мероприятиях по охране общественного порядка на территории муниципального образования городского округа "Ухта", определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, положением о порядке страхования народных дружинников, являющихся членами народных дружин.

Даю свое согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, копиях личных документов в соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________                                                 ______________

  (дата)                                                       (подпись)