Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
справок о наличии (отсутствии)
судимости и (или) факта уголовного
преследования либо о прекращении
уголовного преследования

Форма

                      В _________________________________________________

                       (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа

                        _________________________________________________

                              МВД России на региональном уровне)

                      от ________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

                      ___________________________________________________

                              (лично, по доверенности либо документ,

                      ___________________________________________________

                          подтверждающий родство или факт усыновления

                                         (удочерения),

                      ___________________________________________________

                              установления опеки или попечительства)

                      Адрес места жительства ____________________________

                      (пребывания):          ____________________________

                      ___________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

                  имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                    (место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

    (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или

            пребывал(а) ранее, в том числе вступал(а) в брак)

Справку желаю получить в:

_________________________________________________________________________

 (ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

_________________________________________________________________________

 ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, МФЦ (при

                      подаче заявления в МФЦ)

Приложение: _____________________________________________________________

                         (указать прилагаемые документы)

_________________________________________________________________________

"___"____________ 20__ г.         _______________________________________

                                                (подпись)