Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам местного
значения муниципального образования
"Город Архангельск" Архангельской области
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного
средства в случаях, предусмотренных законодательством
об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности"

Рекомендуемый образец

Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) Исх. от _______ N ___________________ поступило в _________________________ (наименование уполномоченного органа) дата ______________ N _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (местная)
На срок			с				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый		да		нет
Наименование <*>					Габариты (м)		Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			/		Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

<*> Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).

Способ направления уведомления об отказе в приеме документов: (в случае наличия оснований) (нужное подчеркнуть): лично/почтовым отправлением.

Способ направления решения Администрации об отказе в выдаче специального разрешения (в случае наличия оснований) (нужное подчеркнуть): лично/почтовым отправлением.